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了解人心 建置合宜操作模式
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2016-07-06 02:41 聯合報 黃揚名／大學副教授（台北市）


復興航空空難報告前幾天出爐，肇事原因指向：一、駕駛操作錯誤，二、飛機設計有問題。其實事發後就有不少討論談到：這一型飛機操作介面做了大幅度修改，對熟悉舊介面的駕駛而言，是容易犯錯的。雄三飛彈誤射，也有人認為飛彈發射介面過於複雜，才會造成不可彌補的錯誤。

人們確實會因為操作習慣、精神狀態不佳，導致在操作機器設備時，容易出錯。正因為人們容易犯錯，所以在設計儀器操作流程時，必須想盡所有的辦法來避免人們犯錯。早期提款機是在取出現金之後，才會拿回提款卡；但因為太多人拿了錢，就忘了提款卡，所以現在會讓大家先拿回提款卡，才拿到現金。

在面對會造成嚴重傷亡的儀器設備時，相對應的機制更是重要，我們必須瞭解人的心智運作上的限制，盡量避免可能犯錯的設計；也必須針對犯錯後，盡可能做自動化的調整，避免人為的犯錯釀成大禍。很遺憾的是，我們並無法想到所有的可能性，不然也不會持續發生憾事。前幾天特斯拉自駕車第一次發生死亡車禍，就是血淋淋的例子；再縝密的規畫，也是會有遺珠，所以需要持續檢討這些機具的運作機制。

但是更根本的問題，可能出在行為動機的面向上。筆者曾在某廉價航空網站上訂購前往大阪的機票，在選單上看到有松山飛大阪的選項，立馬就開始訂購流程。但選定出發地、目的地後，介面突然變成日文的，我不疑有他，認為這是日本公司的作法。接著，看到飛行時間僅需要一個小時，我也不疑有他，因為在我的認知裡台灣和大阪的距離是比台灣和東京近。就在刷完卡，和家人分享如此便宜的機票時，家人告知在網頁上找不到松山機場飛大阪的航班，我回過頭去看這網站，才發現我訂到日本松山飛大阪的機票！

在上述過程中，我確實有機會可以避免憾事的發生，然而因為當時只想著要訂到便宜機票，所以忽略了可能的提醒資訊。以復興航空的駕駛為例，當他發現飛機有引擎壞掉時，一定是想著要把壞掉的引擎關掉，避免發生更嚴重的憾事；當駕駛心中的目的是關掉引擎時，會不小心犯錯，絕對是可能的。那誤射飛彈的士官又是怎麼了呢？他可能只是一心要完成長官交代軍演的任務，在精神狀態又不佳下，不慎犯了錯。

若要避免此類憾事的發生，除了了解人在人機互動上面的限制之外（所謂人因工程的面向），也必須更著重在了解人的行為動機、習慣等面向，更了解人的心理運作歷程，才能建置出更合宜的操作模式，創造更安全的環境。

大阪﹒便宜機票﹒誤射﹒復興航空