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長照規劃 豈僅是財源選擇
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2016-03-26 02:49 聯合報 (鄭文輝／中正大學、南華大學兼任教授 鄭清霞／中正大學社會福利系副教授)


準閣揆林全考慮將遺贈稅由十％提升至廿％，營業稅由五％增加為五．五％，作為兌現蔡英文將現行十年長照每年支出不到五十億元，擴充到三、四百億元的競選政見財源。如能落實，將可打破國人「免費午餐」的迷思，對於他的改革勇氣我們非常敬佩。

最近立院公聽會辯論稅收制與保險制優劣，學者顧慮財源穩定性，贊成保險制者居多；社福團體與雇主希望不增加保費負擔，贊成稅收制居多，而立委依黨路線選邊站。但重要利益相關人，包括服務提供者、被送到機構或聘雇外籍看護工的失能者，似乎無人替其發聲。

筆者二人在兩黨輪流執政過程中，多次參與長照制度規劃研究，認為此議題需超越藍綠，攸關制度規畫，尚須考量下列幾點：

一、經濟合作發展組織（OECD）國家長照護費用約占ＧＤＰ的一至一．五％，每年三、四百億，不到ＧＤＰ的○．二％；首先必須思考，因應人口海嘯，我們需要投入多少資源於全社會失能者的照顧？

二、社會保險制與稅收制的財源屬性相似。誠如王榮璋立委所言，社會保險保費也是一種稅，在國際租稅中被列入社會安全捐。保險制確保穩定的全民保障，稅收制則受限預算而保障有限。此為日本介護保險由稅收制轉向保險制的原因。

三、長照財務規劃包括收入面的財源選擇、支出面的給付與支付設計，以及財務調整機制，彼此息息相關。例如居服員採時薪且偏低，以致人力不足問題，就須透過支付標準合理化解決。

四、長照規劃涵蓋人力培育、資源發展、管理機制、品質確保、資訊系統、法令規章、組織體制、長照與健保、醫療及福利體系之無縫接軌、地方政府及民間營利及非營利資源的連結，以及多層次保障架構之研議等面向，均與財務規劃關聯。例如採保險制，與全民健保同樣由健保署當保險人，較易接軌。

五、兩項制度的保障依據不同。以保險方式辦理，民眾盡繳費義務，就取得服務可近性的法定權益，全民一致；如由政府編列預算，當稅收不穩定，經費不足，將影響需照顧者權益，且各地方資源不一，如何避免地區差異也需考量。

六、兩項制度對服務提供的管理方式不同。以保險方式，服務提供單位以特約方式連續性提供服務。以政府委辦方式，受法規限制需經招標程序，服務提供單位定期招標與考核，無法確保服務連續性。

七、長照規模勢必因快速人口老化而擴大，以稅收方式辦理，限定非營利單位才能提供服務，則限制民間資源的投入，恐影響服務發展；且須考量規模擴大後行政管理能否負荷。

以上說明兩項制度的異同，希望有助於各界討論政策抉擇時納入考量。

(鄭文輝／中正大學、南華大學兼任教授 鄭清霞／中正大學社會福利系副教授)