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經濟／長照要有彈性 才能防弊又興利
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2016-04-27 02:40 經濟日報 經濟日報社論


內定行政院政務委員林萬億日前提及新政府「長照十年2.0」版的長期照護方案，明確指出將以「稅收制」推動長照制度，更不會有「先稅收後保險」的階段做法。理由是擔心全民納保後，勞工負擔將增加，而大筆資源將流向大宗的家庭照護者津貼或大型機構，無法實現理想的在地安老，且將使中央握有資源，弱化最了解地方資源與長照需求的地方政府角色。

林萬億準政委的說法斬釘又截鐵，和蔡準總統與林準閣揆原先「不排斥先實施幾年稅收制，再採取保險制」的彈性主張相互抵觸，是否為新政府缺乏共識再添一例，令人好奇。但他發表意見的時點是準閣揆上周政策溝通會議之後，又似乎新政府已統一口徑要徹底放棄保險制，就像反美豬、反服貿立場出現急遽轉變一樣，如果新政府的新政策頻頻出現前後不一的說法，不免讓民眾對尚未上任的內閣失去信任和信心？

其次，長照採稅收制是新政府在選前由社會福利學者片面提出的主張，缺乏公衛、醫療、財政、租稅等專家學者的參與，而準財政部長、衛福部長、主計長最近才陸續產生，大多未參與長照制度的規劃。準政務委員負責政策協調，又堅持稅收制，是否應尊重內行專業，重新徵詢財主單位準首長的意見，瞭解現在的財政稅收狀況為何？稅收制真可籌到三、四百億而無窒礙難行之處？長期的財源籌措方式應否保持彈性？若還繼續老調重彈，甚至把話說得太滿：「推動長照已無保險制的選項，更不可能有階段論做法」，無視於日本就是從稅收制改為保險制的事實，遲早會造成財主單位和衛福部之間的對立和衝突，都不利於長照制度的推動與發展。

此外，新政府長照採稅收制的立論基礎，偏重於「防弊」，可能妨害興利，使長照產業無法順利成長，最後可能危及長照制度的可長可久，更令人憂心忡忡。因為長照的財源如果來自富人稅（房產稅、遺產及贈與稅等「機會稅」），稅基狹窄又易外流，稅收不穩定，稅負難免落在沒有流動性的稅基上；如果用大眾稅（如營業稅、所得稅），等於對普羅大眾加稅，難以在公平面自圓其說，也無從防弊。長照十年乏善可陳，不就是採「稅收制」導致財源不足的結果？幾次民調也顯示保險制獲得絕大多數民眾支持，不就是推動政策的可用民氣？

而防止大筆資源將流向家庭照護者津貼或大型機構，保險制其實明顯優於稅收制，因為可以利用中央健保署專業經驗以及買方獨占之優勢，節省行政成本，在核銷制度設計上又比稅收制更有效率，而且可以「特約機構」名義要求大型機構深入社區、家庭和偏鄉提供長照服務，更容易實現在地安老。

至於「採保險制將使中央握有大批資源，反弱化地方政府角色」，則更不知所云。遺產贈與稅屬於中央與地方的共分稅，新政府規劃提高稅率，將來加稅一半以上由地方拿走，而且所謂「新增」部分也有認定上的爭議，且房地合一稅在房價走跌的趨勢下，未來至少五年無以寄望增加稅收，能挹助於長照的大概只是杯水車薪。

總之，我們建議號稱「最會溝通的政府」，能就類似長照制度此種重大政策先徹底溝通，取得共識後再發表意見，而且話不要說得太滿，長照的財源不妨保留保險制的選項，也不要一味地防弊而不興利，自亂陣腳豈止小事而已，破壞長照制度才更可怕。