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防呆機制呢
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2017-08-19 03:14聯合報 黃傅源／工礦安全衛生技師（台北市）


國營事業近年為遞補陸續退離人力，進用新人卻又未傳承技術經驗，因之，諸多３Ｋ（辛苦、骯髒、危險）工作仍須仰賴包商，如欠缺嚴謹周延之承攬管理機制，一旦出錯，則原事業單位亦須概括承受一切損失及賠償責任。因此，包商文化之改革與輔導，已是企業永續經營之重要課題。

一九九七年九月十三日，中油及包商在高雄前鎮區進行管線改造施工，未依標準作業程序施作，造成大量瓦斯外洩引爆，導致十一死十七傷；時任中油董事長李樹久下台。此案與八一五大停電案有諸多巧合，皆涉及共同作業之標準作業程序及人為失誤。

從系統角度來看，真正全方位的安全，必須要從規畫、設計、採購、發包、製造、安裝、運轉、維修之每個環節，全程評估及管控風險。

多年來，各事業單位對於所謂標準作業程序（ＳＯＰ）皆琅琅上口，但其執行狀況，卻令人心驚膽跳，往往只是流於應付勞檢或卸責之擋箭牌，或根本闕如，或曾訂定卻不符作業需求且不曾修訂，或形同具文而從未據以納入工作教導，或未有追蹤管考機制。久而久之，便被視之如同雞肋或裝飾。

所以，一旦出事，初步檢討原因，總是「未依標準作業程序」操作，難道這真是台灣工安之宿命？

許多災害事故原因，幾乎都歸責於人為失誤，但從安全心理學觀點，人為失誤其實不是原因，而是結果。任何人都會有看錯、聽錯、說錯、想錯、寫錯、做錯…之失誤，所以必須藉由人因工程學及行為科學的方法，透過防呆裝置、失誤安全及多重保護機制的硬體設計，配合軟體的危害分析、標準作業程序的遵行，加上作業管理的預知危險、重複詳查確認及工作紀律約束與安全文化建立，才能防止人為失誤肇致事故。

對於涉及國營事業核心技術，及風險評估具相當危險性或影響後果之重大操作，實應嚴格規範禁止包商或臨時人員代勞，務須由正職員工執行，俾利技術傳承及經驗累積；發生事故，也才能迅速有效通報應變並釐清責任歸屬。

莫非定律：「凡是可能出錯的事，遲早必定會出錯。」對於危及國安及民生經濟之能源大事，不能容許有出錯的機會，主事者絕不能有賭運氣之心態。此次無論最後調查結果肇因是自動系統或人員手動操作問題，終究還是不應該發生的「人為」失誤！

那麼，在檢討究責之餘，相關單位又該做什麼？還是繼續坐等下一次災難的發生？

中油﹒工安