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健康名人堂／人口老化 攸關健保未來

【聯合報╱葉金川】
2014.06.17 03:15 am

前健保局副總經理陳孝平曾經說：「健保最大的問題就是它不會倒。」

當然他是從政治角度來推論，大概是指沒有一個執政者敢讓全民健保倒。

不過，問題不是政治人物想怎樣，而是客觀環境下現行健保制度能撐多久？哪些因素會讓健保無法招架？有沒有辦法可以改變或是緩和這些因素的影響？

人口結構遽變 難以克服

健保制度的殺手有外在環境及制度經營管理的幾個因素，經營管理是可以改變也是必須改變的，論量計酬必須改變，醫療資源浪費、重複必須克服，比較麻煩的是外在因素：人口結構、經濟成長和醫藥科技等。

經濟成長停滯和新醫藥科技快速發展都還是技術上可以克服的問題，以後再為文詳述，但是台灣目前已經面臨的人口結構急遽改變，將是健保無以為繼、也無法克服的最大殺手。

日本生育率低 人口危機

日本自2008年起，人口呈現萎縮狀態，2013年日本的新生嬰兒數量降至創紀錄的103萬，總人口減少24萬人。日本婦女總生育率這幾年只有1.3左右（台灣更低到只有1.0到1.1之間，2010年虎年還掉到0.9）。

如果這一趨勢延續下去，日本人口數量將在2048年降至1億以下，到2060年降至8700萬左右，而屆時四成人口的年齡將在65歲以上。日本首相安倍晉三目前正在畫定人口紅線，努力目標是到2060年，日本的人口數量不低於1億。日本國債這幾年快速累積，國民年金的負擔是主因，大部分的社會保險（含健康保險）組合虧損累累，人口老化也是主因。

向外國勞動力開放移民大門是簡單的答案，但日本公眾因擔憂社會安全和文化衝擊，大多反對這種做法。另方，日本家族計畫協會就警告，日本人口危機已經到國家最終可能會「滅絕」的地步，大和民族終將在地球上消失。這現象也引起經濟學人雜誌的注意，最近一期就在報導移民政策在日本引起的爭論。

星國開放移民 緩解困境

新加坡的情況也是相同，婦女生育率跟台灣一樣低到只有1.1，目前新加坡靠移民在維持他們的人口和生產力。李顯龍日前在國慶大會上說：「新加坡人都是移民的後代。」呼籲民眾以包容心態接納移民，他指出，新加坡未來會面臨國際競爭，所以最好從學校開始學習面對，提醒國人「在危機四伏的環境下，要勇於接受全球競爭」。

李顯龍表示，「過去幾年，許多人願意移居到新加坡，新加坡也願意選擇性地吸收符合條件的移民。我們擔心如果情況好的時候，你不接受他們，你無法確定5年、10年之後，他們會不會願意進來。」

台灣人口問題 向日靠齊

台灣人口問題正快速地向日本靠齊，2030年左右的台灣就是今天日本的樣子，經濟低迷、勞動力不足、國債暴增、年金、健保無以為繼。

要解決人口老化問題，一般而言有三個大方向：一是鼓勵國人多生育；二是延長退休年齡；三是增加外來移民數目。可是，這三個方向都不容易被人接受。

台灣目前生育率只有1.1，但和自然人口替代的2.1還有一大段距離。生育率要拉高到日本目前的1.3就已經很困難，提升出生率只能說不無小補，但是絕對解決不了人口老化問題。

推遲退休年齡 難顧全局

至於將退休年齡推遲，更是疑慮重重。將退休年齡推後，好處是可以讓老人多工作而減輕社會的負擔，但問題是社會需要年輕人接棒，當退休年齡推後了，也意味著等待接棒的年輕人要多等一會。而且每個工作的性質、要求都不一樣，不是每個工作都適合老人，一刀切的將退休年齡往後移，也不是那麼容易被社會所接受。

移入外來年輕人口是不少國家應對人口老化的策略，但在台灣要談移民卻是說易行難，意識形態當道下，要提出輸入人口的政策，在政治上要冒的風險太大。即使提出的政策為減少爭議排除中國大陸移民，可是要實行、要取得社會共識談何容易。

全民健保會不會倒？我可沒有陳孝平教授那麼樂觀。

（本文作者葉金川為前衛生署長、台灣血液基金會董事長）