我看八仙／執行SOP 改掉僥倖的心－andk

我看八仙／執行SOP 改掉僥倖的心
2015-07-12 02:29:15 聯合報陳文卿／服務業（新竹市）
國內近年來一連串重大災難事件，日昨聯合報社論認為，在於大家對於標準程序的毫不在乎。筆者認為國人並不是不在乎，而是心存僥倖。

現在大家都相信ＳＯＰ，認為只要依ＳＯＰ照表操課就不會有問題。所謂ＳＯＰ是標準業程序，可是在台灣，我們往往把它變成僅僅是標準作業「原則」而已，表面上每一動作都有做，但卻做得不踏實。

多年前，聽過一件工安悲劇。某工廠從日本進口裁切機器，作業時必須兩手同時按住左右兩個按鈕機器才會動作。聰明的台灣工人，認為兩隻手要同時大張開很費勁，於是用膠布將另一個按鈕貼住，操作時僅按一個按鈕就可以了。某次工作時，卻因懸空那隻手的衣袖被機器捲進去了，手掌當場被切掉！

原來該機器之所以要求兩手必須同時按住，不是因為如此機器才能動作，而是基於操作者安全考量的設計。

工作場所的ＳＯＰ都很繁瑣，工作熟練的人看來都覺得很煩，甚至覺得那樣做很笨，很多步驟要麼就簡化敷衍，要麼就乾脆跳過去了。這就是為什麼我們的公共場所，消防、工安檢查都合格，卻照樣出事的原因。甚至於食安問題也一樣，ＧＭＰ查核時密密麻麻的check list，從不會一個個檢點，而是十幾個項目大概瞧瞧就一筆畫過去了，反正都很熟悉了，何必這麼認真看？

所謂徒法不足以自行，ＳＯＰ不是高擺在架上供檢查的手冊而已，必須內化成自然遵循的操作習慣，才能發揮其功用。根本心態若不改，八仙會出事，其他地方也難保不重蹈覆轍。